会員情報変更届ひな形

日本計算機統計学会　正会員・学生会員　会員情報変更届

※会員番号，氏名は必ずご記入ください。
※変更がない項目は空欄のままで構いません。

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申請者（データベース照合項目）
会員番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　（名簿などを見て記入）
氏　　名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　（必ず記入）

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変更項目
※該当する項目に記入またはチェックしてください。

■会員情報
●会員種別：
[ ] 正会員
[ ] 学生会員　卒業・修了予定年月（西暦）＿＿年＿＿月

●氏　　名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
●英字綴り：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（半角）
生年月日：（西暦）＿＿年＿＿月＿＿日
性　　別： [ ] 男　[ ] 女　[ ] 修正なし

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■勤務先　□ 名簿への掲載を希望しません
○勤務先名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（学生は在学校名）
○所　　属：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（学生は学部・学科名）
英字綴り：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（半角）
職　　名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（学生は学年）

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■勤務先住所　□ 名簿への掲載を希望しません
○郵便番号：＿＿＿＿＿＿（例：012-3456）
○住　　所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
○電話番号：＿＿＿＿＿＿（例：012-345-6789）　内線＿＿＿＿
○Fax.　　：＿＿＿＿＿＿（例：012-345-6789）

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■自宅住所　□ 名簿への掲載を希望しません
○郵便番号：＿＿＿＿＿＿（例：012-3456）
○住　　所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
○電話番号：＿＿＿＿＿＿（例：012-345-6789）
○Fax.　　：＿＿＿＿＿＿（例：012-345-6789）

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■E-mail　□ 名簿への掲載を希望しません
○E-mail：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（半角）
Emailによるアナウンス： [ ] 希望する　[ ] 希望しない

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■連絡先
●連絡先： [ ] 勤務先　[ ] 自宅

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■専門分野
専門分野：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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■最終卒業学校
学校（学部・学科）名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
卒業・修了年月（西暦）：＿＿年＿＿月
学　　位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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■他学会所属（該当する学会にチェック）
[ ] 日本統計学会　[ ] 応用統計学会　[ ] 日本計量生物学会
[ ] 日本行動計量学会　[ ] 日本数学会　[ ] 日本分類学会
[ ] 情報処理学会　[ ] 日本オペレーションズリサーチ学会
[ ] 日本品質管理学会　[ ] 日本医療情報学会

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■通信欄
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記入後、このメールにてご返信ください。