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◆申込年月日　　年　　月　　日

◆氏　名

◆所　属

◆会員番号（会員の方）
（学会からの送付物の宛名シールに記載されています。）


◆連絡先（会員の方は省略可）
　住所:　〒
　
　
　TEL: 
　FAX: 
　E-mail: 

◆注文内容・金額
　あてはまるものを残し，数量・金額を記入してください。（単価は送料込）
　記入欄を追加していただいてもかまいません。

　　□和文誌    巻  号  3,000円×  冊＝     円

　　□欧文誌    巻  号  3,000円×  冊＝     円

　　□第  回大会論文集  1,000円×  冊＝     円

　　□第  回シンポジウム論文集
　　　　　　　　　　　  1,000円×  冊＝     円

　　合　計　　　　　　　　　　　　　　　　　円

◆請求書等の送付について
　以下の選択肢のうちあてはまるものを残してください。
　　□ 請求書等の送付を希望しない（会員のみ選択可能）
　　□ 請求書等の送付を希望する
　　　 以下に請求書等の送付先，および請求書等に記載する宛名を記入してください。
　＜送付先＞
　（記入のない場合は上記の連絡先（会員の方は登録されている連絡先）に送付します。）
　　〒
　　
　　
　＜請求書等の宛名＞
　（記入のない場合はご氏名と同一の宛名といたします。）
　　
◆連絡事項（何かありましたらご記入ください。）