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日本計算機統計学会・20周年記念DVD-R 購入申込フォーム
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◆申込年月日　　年　　月　　日

◆氏　名

◆所　属

◆会員番号（会員の方）
（学会からの送付物の宛名シールに記載されています。）


◆連絡先（会員の方は省略可）
　住所:　〒
　
　
　TEL: 
　FAX: 
　E-mail: 

◆購入枚数・金額
　あてはまるものを残し，数量・金額を記入してください。
　　□ 1枚  　　　 2,500円×  枚　　＝     円
　　□ 5枚セット  10,000円×  セット＝     円
　　合計          円

◆請求書等の送付について
　以下の選択肢のうちあてはまるものを残してください。
　　□ 請求書等の送付を希望しない
　　□ 請求書等の送付を希望する
　　　 以下に請求書等の送付先，および請求書等に記載する宛名を記入してください。
　＜送付先＞
　（記入のない場合は上記の連絡先（会員の方は登録されている連絡先）に送付します。）
　　〒
　　
　　
　＜請求書等の宛名＞
　（記入のない場合はご氏名と同一の宛名といたします。）
　　
◆連絡事項（何かありましたらご記入ください。）